声 明
我本人将于2010年3月自助参加磨房深圳百公里（以下简称“百公里”）活动。该百公里活动系指经在磨房网站报名确认的2010年3月20——21日自助穿越深圳部分区域的活动。具体活动线路和活动时间如下：
【活动线路】
宝安体育馆（标准组起点）→右拐到宝安大道→新城检查站处左上人行天桥→湖滨中路行进600米后右拐→安乐小关→左拐到深南大道→红岭路口（签到点）→深南大道尽头右侧过人行天桥进新秀村 →罗芳路→罗沙路→左上鹏兴人行天桥到仙湖路→仙湖植物园→宝巾路→罗湖区林果场→新平村→乐福超市处右拐新田街→望桐路→梧桐山村（签到点）→过211 总站100米岔路转左→梧桐山边防线→盐田检查站→进关后沿北山道右侧行进800米到第二个人行天桥下→盐田双拥公园（体验组起点）→过双拥公园人行天桥进修车场→沿铁路边的二线公路行进→过铁路10米右拐→过大水坑交叉口→二线公路菠萝山段→盐葵公路中段→大梅沙海滨栈道→大梅沙→盐葵公路（又名深葵公路）→背仔角检查站（签到点）→溪冲→土洋→沙鱼涌→北撤纪念亭（签到点）→官湖村口→咸头岭→下沙村→金沙大道→大鹏镇岭澳广场（终点）。全程约92公里。
【活动时间】 2010年3月20日（周六）19:00——3月21日19:00
本人系完全行为能力人，本人自愿参加此次活动。本人充分理解此有关风险认知、风险承担和其他相关事项的声明，并自愿签署，该声明自本人签字之时起生效。
一、风险认知和风险承担
1、我知道活动的发起者/义工组/活动发布网站/其他与本次活动举行有关联之人士只是提供线路介绍参考等免费的非营利性服务，我对该服务有充分的自由选择权选择是否接受，我的接受并不构成活动发起者/义工组/活动发布网站/其他与本次活动举行有关联之人士的义务，我知道他们并不是职业的领队、向导或并不全是有许可证的急救人员，我知道他们并不能预见此次活动的全部风险以及不能防范此次活动中的任何风险，并不对我安全负责。
2、我理解此次活动可能对身体和精神方面都有严酷的要求，可能包括在危险地带和恶劣天气中进行活动，可能远离救助和医疗服务，我理解可能要数小时后或更长时间后才能获得救援，所有救援和医疗的费用将由我自己承担。我理解当参加此次活动时，我有可能面对真实的风险而受到财产损失、人身伤害，甚至死亡，这些风险包括但不限于体力衰竭风险、摔倒及碰撞风险、交通事故风险、空中坠落物风险、遇溺风险、建筑物道路或建筑垮塌风险、落石风险、滑坠风险、雷电风险、中暑失温及冻伤风险、迷路风险、身体受损风险、饥渴风险、疾病风险、违法犯罪人员侵犯风险、动物袭击风险、山火风险、气候变化及天气风险、外力所致和自身原因所导致的其他风险。我理解装备可能会有缺陷，而这些缺陷可能会导致我受伤甚至死亡。我清楚获知活动计划的活动发起者/义工组/活动发布网站/其他与本次活动举行有关联之人士无法全面预见该活动中所有的风险和不利，我理解以上所列的风险并不完全含括了此次活动中的所有可能的风险，我本人针对上述风险有能力独立自助处理并已做了充分的准备，我相信我的能力和装备可以使我即使在一个人进行本次活动的情况下也可免于遭受这些风险所导致的身体、精神伤害以及财产损失。
3、我同意承担所有的个人受到伤害的风险，包括器官或身体机能收到损害、瘫痪和死亡以及精神伤害，这些风险是可能发生在往返参加活动的途中，或者是在参加活动的时候。我清楚获知我已经被提供了自由选择的权利，可以选择往返活动地点的交通方式。我同意承担由于我选择了自己的交通方式往返活动地点而引起的相关的风险和责任。
4、我清楚获知此次活动的参与人员包括但不限于领队都和本人一样是自愿的参与者，其并不承担法律责任，意外保险和健康保险等。我了解自行购买保险的意义，以防任何的伤害。
5、我理解我必须通过自身采取相应防范措施来减少我的风险：更加注意环境，注意我的身体和精神状况，注意所有与安全相关的衣物和装备的适用状况，和只参加那些自己精神和身体能力之内的活动。如我参加的是团队组，我清楚获知我已经被鼓励发展一种好问和怀疑的心态，去询问活动的领队以要求解释任何我觉得不适的决定。我同意我将不会参加任何的活动，除非我已经仔细考虑过，相信它是安全的，和接受所有的相关风险。
我清楚获知，我的安全是我个人的责任和取决于我的警惕和良好的判断。我同意和保证，如果，任何时候我相信条件是不安全的，那么我会立刻中断活动的进一步参加。
6、在此我谨宣布我自己身体健康，没有那些会影响我参加活动或使用装备的不适，损伤，病痛或其它疾病。
7、我完全理解，在同伴需要协助的时候，我可能会尽力协助我的同伴，但这只是在以下情况：在我的判断中，这是自己力所能及的范围内，并且不会给自己带来不合理的危险。我进一步理解到，我没有法律上的责任去协助别人，同时，任何我的同伴或者其他成员也没有任何法律上的责任来协助我。
二、其他事项
1、我声明，对此次活动中的我个人的身体伤害、精神损害、病痛和财产损失等后果（其原因包括但不限于本声明第一项中所列各种风险），除导致该后果的行为被认定为违反治安管理法规和刑事法规的情况外，此次活动活动发起人/义工组/活动发布网站/其他与本次活动举行有关联之人士和其他参与成员不对本人出现上述后果承担任何责任，即使出现上述导致该后果的行为被认定为违反治安管理法规和刑事法规的情况，我仅要求由直接的行为人员依法承担责任，除直接的行为人员之外的此次活动发起人/义工组/活动发布网站/其他与本次活动举行有关联之人士和其他参与成员不对该后果承担责任，该声明同样有效于我的继承人、有权代理人和权利受让人。
2、在此次活动中，如果由于我的个人行为和我对某项行为的参与的原因而导致了第三方的财产损失或个人伤害，将由本人和直接参与人员依法承担责任，此次活动义工组/倡议者/活动发布网站和其他非直接参与成员不承担责任。
3.我声明此次活动发起人/义工组/活动发布网站/其他与本次活动举行有关联之人士已告知我在活动过程中应严格遵守国家法律法规的规定及行政机关的要求，我已理解该等告知含义并将严格遵守。
以上一、二项各项内条款是分别独立生效的，任何一项条款的无效并不能导致其他条款的无效，任何一项条款如果其内容是可独立分离的，则其部分内容的无效也不能导致其他可独立分离内容的无效。
我保证：以上声明均系本人的真实意思表示，我理解并自愿承担参加此次户外活动相关的风险，我根据声明承担由于参加此次户外活动可能导致的我个人的身体伤害、精神损害、病痛和财产损失等后果。同时，本人已全部阅读并充分理解及接受磨房网站发布的此次百公里活动的《2010磨房深圳百公里总帖》及其链接的相关文件，包括但不限于《2010磨房百公里徒步报名程序指引》《2010磨房深圳百公里活动参与人声明书》《2010磨房深圳百公里徒步报名程序指引》《2010磨房深圳百公里徒步线路指引》《2010磨房深圳百公里路书及节点细节说明》。
参与人签名（真实姓名）：
签名日期：2010年3月 日
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